Cada caso presenta una viñeta clínica y una pregunta de razonamiento. Intentá resolverlo antes de abrir la respuesta.
Caso 1. Mujer de 58 años consulta por disnea progresiva de dos meses de evolución, que ahora la obliga a dormir con tres almohadas, y episodios nocturnos en los que se despierta con sensación de ahogo y debe sentarse para poder respirar. Al examen: ingurgitación yugular, edemas en miembros inferiores con godet positivo, y un tercer ruido cardíaco.
¿Qué dos términos semiológicos describen sus síntomas nocturnos y posicionales, y qué síndrome integran estos hallazgos?
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La necesidad de dormir con varias almohadas es ortopnea; los episodios de despertar ahogada obligada a sentarse son disnea paroxística nocturna (ver Parte III.1). Junto con la ingurgitación yugular, los edemas con godet y el R3, el cuadro configura un síndrome de insuficiencia cardíaca (ver Parte III.3): la elevación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo explica la disnea posicional, y la falla derecha asociada explica la ingurgitación yugular y los edemas.
Caso 2. Varón de 34 años, tabaquista, consulta por tos con expectoración mucopurulenta y fiebre de 38,5 °C de 4 días de evolución, con dolor torácico tipo puntada de costado en hemitórax derecho. Al examen: vibraciones vocales aumentadas en la base derecha, matidez a la percusión en esa zona, y un ruido soplante audible en ambos tiempos respiratorios en el mismo sitio.
¿Qué síndrome respiratorio configuran estos hallazgos y qué implica sobre el estado de la vía aérea local?
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Vibraciones vocales aumentadas + matidez + soplo tubario configuran un síndrome de condensación con luz bronquial permeable (ver Parte IV.2), compatible con neumonía. Que las vibraciones estén aumentadas —y no abolidas— es la clave semiológica que indica que el bronquio que ventila esa zona condensada sigue permeable, permitiendo que el sonido se transmita mejor a través del tejido denso.
Caso 3. Varón de 45 años, alcoholista crónico, consulta por distensión abdominal progresiva. Al examen: abdomen en batracio, matidez con límite superior cóncavo hacia arriba que se desplaza con los cambios de posición, arañas vasculares en el tórax, y eritema palmar.
¿Qué mecanismo fisiopatológico único explica la mayoría de estos hallazgos?
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El cuadro es compatible con ascitis por hipertensión portal secundaria a cirrosis alcohólica (ver Parte V.3). La matidez desplazable confirma el líquido libre en cavidad. Las arañas vasculares y el eritema palmar no son "hallazgos aparte": ambos se explican por el hiperestrogenismo relativo que acompaña a la insuficiencia hepática (el hígado enfermo metaboliza peor los estrógenos), el mismo trastorno de base que genera la hipertensión portal por distorsión de la arquitectura hepática.
Caso 4. Mujer de 60 años con antecedente de artritis reumatoidea de larga data consulta por dolor lumbar derecho de inicio súbito, irradiado a flanco y genitales, con náuseas y sudoración. Refiere además haber notado su orina más oscura. Al examen: puño-percusión derecha dolorosa, sin defensa abdominal.
¿Qué síndrome sugiere este cuadro, y qué hallazgo de orina lo apoya?
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El cuadro es compatible con un cólico renoureteral (ver Parte VI.1): dolor lumbar agudo con irradiación característica a flanco y genitales, acompañado de síntomas vegetativos, y puño-percusión positiva. La orina oscura orienta a hematuria, frecuente por el traumatismo mecánico de un cálculo desplazándose por el uréter. La ausencia de defensa abdominal ayuda a descartar un cuadro de abdomen agudo quirúrgico como diagnóstico diferencial.
Caso 5. Varón de 68 años, hipertenso, es traído a la guardia por su familia por presentar debilidad súbita del lado derecho del cuerpo y dificultad para hablar, iniciada hace 40 minutos. Al examen: hemiparesia derecha con hipotonía, reflejos osteotendinosos abolidos del lado derecho, y Babinski derecho positivo.
¿En qué estadio evolutivo de la hemiplejía se encuentra el paciente, y qué se espera que ocurra en los próximos días si sobrevive el evento agudo?
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El paciente se encuentra en la etapa de hemiplejía flácida (ver Parte VII.3): hipotonía, reflejos abolidos, pero ya con Babinski positivo (signo de piramidalismo presente desde el inicio). De sobrevivir, en días a semanas la hemiplejía evolucionará lenta y gradualmente hacia la forma espástica, con hipertonía en contractura, reflejos vivos y policinéticos, y clonus — no son dos entidades distintas, sino dos momentos de la misma lesión piramidal.
Caso 6. Mujer de 29 años consulta por fatiga, palidez y episodios de sangrado gingival espontáneo. Refiere además notar "moretones" pequeños y numerosos en las piernas que aparecen sin golpes recordados. Al examen: petequias en miembros inferiores que no desaparecen con la vitropresión, sin hematomas profundos.
¿Qué componente de la hemostasia está más probablemente comprometido, y por qué el patrón cutáneo lo sugiere?
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El patrón de petequias múltiples y pequeñas, sin hematomas profundos, sugiere un trastorno vasculoplaquetario más que de la coagulación plasmática (ver Parte VIII.3). Las plaquetas sellan lesiones vasculares pequeñas y superficiales; su déficit permite sangrados puntiformes múltiples (petequias), a diferencia de un déficit de factores de coagulación, que típicamente produce hematomas voluminosos y profundos porque el sangrado inicial no logra estabilizarse.
Patrón común a los seis casos: en ninguno el diagnóstico surgió de un solo dato aislado. Siempre fue la combinación de anamnesis dirigida + examen físico sistemático + reconocimiento de un mecanismo fisiopatológico compartido lo que permitió integrar el cuadro — el objetivo de todo el manual.