1. Relevancia clínica
En la población general, un 15% padece alguna patología mental en el lapso de un año, y el 45% de las personas menores de 65 años padece alguna patología psiquiátrica en algún momento de su vida. La consulta psiquiátrica con un médico generalista es tres veces más frecuente que con un especialista, lo que hace indispensable que cualquier médico —no solo el psiquiatra— pueda reconocer estos cuadros. En pacientes con patologías somáticas crónicas (diabetes, HTA), el 56,8% presenta patología psiquiátrica asociada (particularmente ansiedad y depresión), que puede empeorar la enfermedad de base — y viceversa.
2. Las funciones psíquicas
Es una división artificial (sin correlato fisiopatológico estricto), útil para estructurar el diagnóstico sindromático. Antes de evaluarlas, se observa la prosopografía (aspecto y vestimenta): ropa oscura en depresión, extravagante en manía, absurda para el clima en esquizofrenia, mal puesta en cuadros demenciales.
2.1 Conciencia
Capacidad de captar estímulos internos y externos, y reflexionar sobre ellos. Se describe como un foco que ilumina un campo: si el foco se apaga, la persona "pierde lucidez" (cuadro confusional, invariablemente de causa orgánica por alteración del metabolismo cerebral, frecuente en el anciano).
2.2 Atención
Focalización de la conciencia; puede ser espontánea (reactiva a un estímulo) o voluntaria (dirigida deliberadamente).
| Alteración | Descripción |
|---|---|
| Hipoprosexia | Disminución de la atención (ambas formas); frecuente en retraso madurativo |
| Hiperprosexia | Aumento de la capacidad atencional |
| Paraprosexia | Aumento de un tipo de atención a expensas del otro: en la depresión aumenta la voluntaria y disminuye la espontánea (repliegue sobre sí mismo); en la manía, lo opuesto (cualquier estímulo distrae) |
2.3 Memoria
| Alteración | Descripción |
|---|---|
| Hipomnesia | Falla en la memoria; estructural (demencias) o no estructural (amnesia lacunar por TEPT) |
| Hipermnesia | Capacidad aumentada de memorizar; puede ser patológica en el TEPT (recuerdo hipernítido fijado) |
| Paramnesias | "Déjà vu"; fisiológico ocasional, pero permanente en algunas epilepsias temporales |
2.4 Orientación
Conciencia de la situación real (quién soy, dónde estoy, cuándo). En el síndrome confusional, la pérdida avanza en orden: primero tiempo, luego espacio, y por último persona.
2.5 Sensopercepción
| Alteración | Descripción |
|---|---|
| Alucinación | Se percibe como real, sin crítica; irreductible a la argumentación lógica (esquizofrenia) |
| Alucinosis | Igual fenómeno perceptivo, pero con conciencia de irrealidad; típicamente orgánica (alteración metabólica cerebral) |
| Ilusión | Percepción deformada de un objeto real (a diferencia de la alucinación, aquí sí hay un objeto) |
2.6 Pensamiento: curso y contenido
Curso (cómo se encadenan las ideas):
- Interceptación/disgregación: interrupción abrupta del lenguaje (esquizofrenia); si es repetida y hace incomprensible el discurso, es disgregación.
- Tangencialidad: mantiene el equilibrio principal/accesorio pero lo ramifica (personalidad obsesiva).
- Incoherencia: "ensalada de ideas" (síndrome confusional).
- Fuga de ideas: discurso acelerado que pierde ideas (manía).
Contenido (las ideas en sí):
- Idea delirante: idea errónea irreductible a la argumentación lógica (psicosis).
- Idea obsesiva: se impone al pensamiento, reconocida como externa, contra la que el paciente lucha (trastornos de ansiedad).
- Idea fija: defecto corporal persistente pese a cualquier corrección (relevante en cirugía estética).
- Idea fanática: adhesión incondicional a una causa, sin espíritu crítico, con intención de imponerla a otros (a diferencia de la delirante, suele ser grupal).
2.7 Voluntad
| Alteración | Descripción |
|---|---|
| Hipobulia | Disminución de la capacidad de llevar deseos al acto (depresión); el paciente se queja de no poder hacerlo |
| Apatía | Ausencia total de voluntad, sin queja ni impulso de cambio (daño del lóbulo frontal en demencias) — no confundir con hipobulia |
| Hiperbulia | Aumento de la voluntad, productiva o improductiva (manía del trastorno bipolar) |
| Impulsividad | Ausencia de deliberación previa al acto |
2.8 Afectividad
Reacción ante estímulos internos/externos: emociones (corta duración, gran intensidad: miedo, angustia) y sentimientos (larga duración, estables: amor, odio).
| Alteración | Descripción |
|---|---|
| Hipertimia | Aumento de las emociones; placentera (manía) o displacentera (depresión) |
| Hipotimia | Ausencia de repercusión emocional ante los hechos ("vacío emocional") |
¿Por qué distinguir hipobulia de apatía es clínicamente crítico? Porque señalan orígenes y pronósticos completamente distintos: la hipobulia depresiva conserva el deseo subjetivo de actuar (el paciente sufre por no poder), lo cual responde a tratamiento antidepresivo; la apatía frontal-demencial no tiene ese sustrato motivacional en absoluto —no hay deseo que liberar—, y responde de forma muy distinta al tratamiento. Confundir ambas lleva a expectativas de tratamiento equivocadas.
Trampa de examen: alucinación (sin conciencia de irrealidad) y alucinosis (con conciencia de irrealidad) describen el mismo fenómeno perceptivo, pero la presencia o ausencia de crítica sobre el fenómeno es lo que determina cuál término usar — y tiene valor localizador, porque la alucinosis orienta a causa orgánica mientras que la alucinación sin crítica orienta a psicosis primaria.
3. Puntos clave
- El síndrome confusional pierde orientación en orden: tiempo → espacio → persona.
- Alucinación (sin crítica, psicosis) ≠ alucinosis (con crítica, orgánica) ≠ ilusión (percepción deformada de un objeto real).
- Fuga de ideas (manía) vs. disgregación (esquizofrenia) son ambos trastornos del curso del pensamiento, pero de origen distinto.
- Hipobulia (depresión, con queja) ≠ apatía (demencia frontal, sin queja ni impulso).
- La consulta psiquiátrica es tres veces más frecuente en la medicina general que con el especialista — de ahí la relevancia de este capítulo para cualquier médico.