1. Obstrucción de la vía aérea: alta vs. baja
En la obstrucción alta (laríngea o traqueal) se compromete principalmente la inspiración, y la disnea siempre es inspiratoria. La tríada típica es bradipnea, tiraje y cornaje o estridor. El cornaje es una inspiración ruidosa y silbante audible a distancia; el estridor suele ser inspiratorio, aunque en algunos casos es espiratorio o bifásico.
En la obstrucción baja (vía aérea periférica) se compromete más la espiración, con un patrón de taquipnea o bradipnea espiratoria. El estrechamiento bronquial genera turbulencia y tres ruidos característicos:
| Ruido | Mecanismo | Timing |
|---|---|---|
| Roncus | Broncoespasmo | Predominio espiratorio |
| Sibilancias | Aleteo de la pared bronquial estrechada | Audibles sin estetoscopio |
| Estertores húmedos | Exudado (neumonía) o trasudado (edema pulmonar) alveolar | No se movilizan con la tos |
2. Enfermedades obstructivas
2.1 Bronquitis aguda
Los bronquios superiores se hinchan e irritan sin comprometer la vía aérea inferior: tos persistente (con o sin esputo), autolimitada entre 1 semana y 3, generalmente viral, con compromiso frecuente de la mucosa de la vía aérea superior (rinitis, laringitis).
2.2 Asma bronquial
Enfermedad crónica de alta prevalencia por inflamación de la vía aérea, con tres mecanismos de obstrucción: broncoconstricción aguda, edema de la pared con formación de tapones mucosos, y remodelación bronquial crónica. Síntomas: sibilancias, disnea, tos que empeora de noche o al despertar.
2.3 EPOC: bronquitis crónica vs. enfisema
Enfermedad prevenible, progresiva y tratable, con obstrucción irreversible o parcialmente reversible del flujo aéreo, casi siempre asociada al tabaquismo (>20 paquetes/año). El diagnóstico requiere espirometría con reducción de la relación VEF1/CVF <70%.
| Bronquitis crónica ("blue bloater" / abotagado azul) | Enfisema ("pink puffer" / soplador rosado) | |
|---|---|---|
| Definición | Tos y expectoración ≥2 meses al año, 2 años consecutivos. | Distensión de espacios aéreos distales con destrucción de tabiques alveolares. |
| Gases en sangre | Hipoxemia con hipercapnia; cianosis. | Hipoxemia leve, sin hipercapnia. |
| Síntoma dominante | Tos con expectoración; disnea tardía. | Disnea predominante; tos y expectoración habitualmente ausentes. |
| Auscultación | Roncus y sibilancias. | Disminución del murmullo vesicular. |
| Otros hallazgos | Poliglobulia (respuesta a hipoxemia crónica); cor pulmonale precoz. | Paciente delgado, tórax en tonel. |
En la inspección dinámica puede encontrarse el signo de Hoover (ver Parte IV.1), y en las extremidades, acropaquia (pérdida del ángulo de Lovibond entre la uña y el lecho ungueal). La hipoxia alveolar crónica genera vasoconstricción pulmonar y remodelación vascular, que conduce a hipertensión pulmonar y cor pulmonale.
2.4 Bronquiectasias
Dilatación permanente de uno o varios bronquios (congénita o posinfecciosa: TBC, bronquiolitis). El dato semiológico más característico es la producción diaria de esputo mucopurulento, que al superar los 150 mL/día indica bronquiectasias severas; mejora con el drenaje postural. Gérmenes más frecuentes: Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa.
3. Síndromes parenquimatosos
Se dividen en síndrome de condensación (ocupación alveolar) y síndrome intersticial (compromiso del intersticio pulmonar).
3.1 Síndrome de condensación
Transformación del parénquima pulmonar en una contextura densa y compacta, por líquido, material inflamatorio o tumoral. Se distinguen dos variantes según el estado de la luz bronquial:
| Hallazgo (IPPA) | Condensación con luz bronquial permeable (neumonía) | Atelectasia obstructiva |
|---|---|---|
| Inspección | Taquipnea con hipopnea (patrón restrictivo) | Polipnea; retracción de espacios intercostales, eventual desviación traqueal/mediastinal hacia el lado afectado |
| Palpación | Expansión torácica disminuida; vibraciones vocales aumentadas | Expansión disminuida del lado afectado; vibraciones vocales disminuidas o abolidas |
| Percusión | Matidez o submatidez (si la lesión está a >6 cm de profundidad, puede ser sonora) | Matidez |
| Auscultación | Soplo tubario, estertores crepitantes, broncofonía, pectoriloquia (y pectoriloquia áfona) | Silencio auscultatorio; disminución o ausencia del murmullo vesicular |
La neumonía (condensación con luz permeable) se manifiesta con fiebre, taquipnea, hipopnea, dolor torácico en puntada de costado y tos productiva mucopurulenta o "herrumbrosa". En la neumonía neumocócica pueden verse facies neumónica (eritema malar y herpes labial homolateral). Las neumonías atípicas (Mycoplasma) no presentan el síndrome de consolidación característico, sino un cuadro más florido: disnea, tos seca, fiebre escasa, cefalea, mialgias.
3.2 Atelectasia
Disminución del volumen pulmonar por pérdida de aire, con colapso alveolar. Se clasifica en obstructiva (cáncer, TBC, tapones mucosos — proximal o distal según el nivel bronquial comprometido) y no obstructiva (pasiva por derrame o neumotórax; cicatrizal por secuela tuberculosa o fibrosis; adhesiva por déficit de surfactante).
4. Derrame pleural y neumotórax
Ambos comparten un rasgo semiológico distintivo: la interposición de líquido (derrame) o de aire (neumotórax) entre el pulmón y la pared torácica abole las vibraciones vocales y produce silencio auscultatorio, alejando el oído del espacio aéreo. En la percusión, el derrame produce matidez franca; el neumotórax, hipersonoridad o timpanismo. El neumotórax a tensión y el derrame voluminoso pueden abovedar el hemitórax afectado (ver Parte IV.1).
¿Por qué distinguir condensación con bronquio permeable de condensación con bronquio obstruido? Porque ambas son "el mismo" hallazgo anatómico —parénquima denso, sin aire— pero producen hallazgos palpatorios y auscultatorios opuestos: la neumonía transmite mejor el sonido (vibraciones vocales aumentadas, soplo tubario), mientras que la atelectasia obstructiva lo bloquea (vibraciones abolidas, silencio). Distinguir estos dos patrones —más que memorizar nombres de enfermedades— es la habilidad semiológica central de este capítulo, y se aplica exactamente igual al diferenciar derrame pleural de neumotórax.
Trampa de examen: tanto el derrame pleural como el neumotórax producen silencio auscultatorio y abolición de las vibraciones vocales, pero se distinguen claramente en la percusión: matidez en el derrame (líquido), hipersonoridad o timpanismo en el neumotórax (aire). Un examen que no incluya la percusión puede confundir ambos cuadros.
5. Puntos clave
- Obstrucción alta = bradipnea + tiraje + cornaje/estridor, compromiso inspiratorio. Obstrucción baja = roncus/sibilancias/estertores, compromiso espiratorio.
- Bronquitis crónica ("blue bloater"): hipercapnia, cianosis, tos productiva. Enfisema ("pink puffer"): disnea pura, sin hipercapnia.
- Neumonía = condensación con bronquio permeable → VV aumentadas + soplo tubario. Atelectasia obstructiva = condensación con bronquio obstruido → VV abolidas + silencio.
- Derrame pleural (matidez) y neumotórax (hipersonoridad) comparten VV abolidas y silencio auscultatorio, pero se distinguen por la percusión.