1. Dolor precordial: diagnóstico diferencial
El dolor torácico exige un diagnóstico diferencial amplio, porque estructuras muy distintas (corazón, pleura, esófago, pared torácica, aorta) convergen en el mismo territorio anatómico.
| Cuadro | Características distintivas |
|---|---|
| Angina inestable | Presión retroesternal irradiada a cuello, mandíbula y brazo izquierdo; dura <30 min, con disnea y diaforesis; se alivia con el reposo. |
| Infarto agudo de miocardio | Dolor de mayor intensidad y duración que la angina; troponinas positivas. |
| Pericarditis / miopericarditis | Dolor punzante que irradia al trapecio (espalda), aumenta con la respiración y cesa al inclinarse hacia adelante. |
| Disección aórtica | Dolor lacerante, intenso y repentino, interescapular; hipertensión o hipotensión, pulso arterial asimétrico o déficit de pulso, mediastino ensanchado en la radiografía. |
| Neumotórax | Dolor pleurítico agudo de presentación súbita, con hiperresonancia y disminución de los ruidos respiratorios. |
1.1 Semiotecnia dirigida
- Características del dolor: intensidad, localización, tipo, irradiación, condiciones que lo inician, lo agravan y lo calman.
- Síntomas asociados: disnea, síncope, palpitaciones, diaforesis, déficit vascular.
- Factores de riesgo: diabetes, enfermedad vascular, tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, uso de drogas lícitas e ilícitas, antecedentes personales y familiares.
2. Disnea cardíaca
La clasificación funcional (NYHA) organiza la disnea según el nivel de esfuerzo que la desencadena, y es una de las herramientas pronósticas más usadas en cardiología:
| Clase | Definición |
|---|---|
| I | Disnea frente a esfuerzos mayores a los habituales. |
| II | Disnea frente a los esfuerzos habituales. |
| III | Disnea frente a esfuerzos menores a los habituales. |
| IV | Disnea de reposo o disnea paroxística nocturna. |
Los tipos posicionales (disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea, trepopnea, platipnea) ya se presentaron en Parte I.3; en el contexto cardiovascular, la ortopnea y la disnea paroxística nocturna son las de mayor valor semiológico porque reflejan directamente la elevación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo.
Los facies rojas con mejillas coloreadas (chapetas mitrales) durante la inspección de un paciente disneico orientan a estenosis mitral.
3. Palpitaciones
Percepción de la actividad cardíaca, generalmente displacentera: poco sensible y poco específica. En la gran mayoría de los pacientes no se detecta enfermedad cardíaca subyacente; en la minoría, esconde un trastorno grave del ritmo.
| Se pregunta | Orienta a |
|---|---|
| Rápidas e irregulares | Fibrilación auricular |
| Rápidas, regulares, propagadas al cuello | Taquicardia por reentrada AV (sensibilidad 92%, especificidad 100% para ese signo) |
| Comienzo y fin abruptos | Taquicardia paroxística |
| Comienzo paulatino | Proceso autonómico (ansiedad, hipertiroidismo) |
| Palpitaciones + síncope | Taquicardia ventricular o fibrilación auricular con alta respuesta ventricular — señal de alarma |
También se indaga tiempo de evolución, factores desencadenantes (alcohol, fármacos, reposo emocional, actividad física) y enfermedades concomitantes.
4. Síncope
Pérdida transitoria y brusca de la conciencia con recuperación espontánea, por hipoperfusión cerebral global. En cardiología es un síntoma de alarma que exige descartar arritmias graves (bloqueo AV completo, taquicardia ventricular) y obstrucciones al flujo (estenosis aórtica grave), antes de considerar causas vasovagales benignas.
¿Por qué el dolor precordial nunca se evalúa aislado? Porque su diagnóstico diferencial obliga a pensar simultáneamente en tres sistemas: cardiovascular, respiratorio y digestivo. Ese mismo dolor retroesternal puede ser una angina, una pericarditis, un neumotórax (Parte IV.2) o un espasmo esofágico (Parte V.3) — la anamnesis dirigida, no un solo síntoma aislado, es lo que permite diferenciarlos.
Trampa de examen: el dolor de la pericarditis cesa al inclinarse hacia adelante (no hacia atrás) y empeora en decúbito dorsal — un detalle posicional que se confunde fácilmente bajo presión de examen.
5. Puntos clave
- El dolor precordial cardíaco, pericárdico, aórtico y pleural comparten territorio pero tienen semiotecnia distintiva (irradiación, factores posicionales, duración).
- La clasificación funcional NYHA (I-IV) gradúa la disnea cardíaca según el nivel de esfuerzo.
- Las palpitaciones rápidas e irregulares sugieren FA; las regulares con propagación al cuello sugieren reentrada AV.
- El síncope en el contexto cardiovascular obliga a descartar arritmias graves y obstrucción al flujo antes que causas vasovagales.