1. Arritmias reconocibles por el examen del pulso
Antes de tener un ECG en la mano, el examen combinado de pulso arterial, auscultación y pulso venoso ya permite sospechar el tipo de arritmia.
1.1 Pulso rítmico (taquicardias y bradicardias)
| Arritmia | Pulso | Claves al examen |
|---|---|---|
| Taquicardia sinusal | 100-140/min | R1 aumentado de intensidad constante; pulso venoso normal y coincidente; se normaliza en 3 min de reposo si es fisiológica. |
| Taquicardia paroxística supraventricular | 150-250/min, perfectamente regular | R1 acentuado constante; comienzo súbito, fin espontáneo o por maniobra vagal; estimulación del seno carotídeo: "todo o nada" (para bruscamente o no cambia). |
| Aleteo auricular | ~150/min (bloqueo funcional variable: 2:1, 3:1, 4:1) | Ondas "a" yugulares rápidas (300/min) y regulares; diagnóstico de certeza por ECG. |
| Taquicardia ventricular | >150/min, regular o ligeramente irregular | R1 de intensidad cambiante + R3 + desdoblamiento real de R1/R2 (asincronismo del cierre valvular); ondas "a" gigantes o "en cañón" en el cuello por disociación auriculoventricular; el estímulo vagal no llega al ventrículo. |
| Bradicardia sinusal | 40-60/min, regular | Aumenta con el ejercicio; en sujetos vagotónicos y atletas es fisiológica. |
| Bloqueo AV de 2º grado (parcial) | 30-50/min, inferior a la frecuencia auricular | Ondas ventriculares normales alternando con ondas "a" aisladas (no coincide la contracción auricular con la ventricular). |
| Bloqueo AV completo (3er grado) | 20-40/min, independiente de la auricular | "Ruido de cañonazo" cuando la sístole auricular coincide con la ventricular; ondas "a en cañón" en el cuello; no se modifica con el ejercicio. |
1.2 Pulso arrítmico
| Arritmia | Pulso | Claves |
|---|---|---|
| Arritmia sinusal fisiológica | Aumenta con la inspiración, disminuye con la espiración | Niños y jóvenes; desaparece con el ejercicio y la apnea voluntaria. |
| Extrasistolia | Pulso bigeminado: latido anticipado + pausa compensatoria | En corazón sano: episódica, en reposo, desaparece con el ejercicio. En corazón enfermo: en cualquier momento, se acentúa con el ejercicio — marcador de afectación miocárdica o intoxicación digitálica. |
| Fibrilación auricular | Irregularidad absoluta y permanente, 100-150/min | R1 cambiante; desaparición del pulso venoso yugular normal (no hay contracción auricular efectiva); frecuencia cardíaca auscultada puede superar al pulso palpado ("déficit de pulso"). |
Déficit de pulso: discordancia entre la frecuencia cardíaca auscultada y la frecuencia del pulso palpado en la muñeca. Aparece cuando algunos latidos —típicamente en fibrilación auricular— no generan suficiente volumen sistólico para abrir las válvulas sigmoideas y transmitirse a la periferia.
2. Soplos y valvulopatías
| Valvulopatía | Soplo y hallazgos |
|---|---|
| Estenosis aórtica | Soplo de eyección mesosistólico, romboidal, rudo y raspante, propaga al cuello. R2 con desdoblamiento paradójico. Pulso parvus et tardus. Tríada clásica: angina de esfuerzo, síncope, disnea de esfuerzo. |
| Estenosis pulmonar | Cuanto más tardío el acmé, mayor la gravedad. Propaga a fosa supraclavicular y hombro izquierdo. R2 disminuido y retrasado (desdoblamiento). |
| Comunicación interauricular (CIA) | R2 con desdoblamiento amplio y fijo en foco pulmonar; soplo sistólico eyectivo de hiperflujo. 70% por ostium secundum; puede evolucionar a hipertensión pulmonar e inversión del cortocircuito (síndrome de Eisenmenger). |
| Insuficiencia mitral crónica | Soplo holosistólico, de tono alto ("en chorro de vapor"), propaga a la axila, puede tapar R2. Aumenta con la maniobra de Valsalva. Asintomática durante años hasta que el VI claudica. |
| Comunicación interventricular (CIV) | Soplo en mesocardio irradiado a todos los focos, con frémito sistólico paraesternal izquierdo. Al aumentar la presión pulmonar, el soplo de la CIV disminuye mientras aparece soplo de insuficiencia pulmonar (inversión hemodinámica). |
| Insuficiencia tricuspídea | Soplo suave que aumenta con la maniobra de Rivero-Carvallo (inspiración) y disminuye con Valsalva. Yugulares ingurgitadas con colapso sistólico; pulso hepático positivo. |
3. Insuficiencia cardíaca
Síndrome clínico en el que el corazón no logra bombear sangre suficiente para satisfacer las demandas metabólicas del organismo, o lo hace solo a expensas de presiones de llenado elevadas. Se manifiesta con disnea (de esfuerzo, ortopnea, paroxística nocturna — ver Parte III.1), edemas, ingurgitación yugular y hepatomegalia, y se clasifica funcionalmente según la NYHA (clases I-IV).
4. Cardiopatía isquémica
Signos y síntomas por disminución del aporte de oxígeno al corazón en relación con el requerimiento metabólico. Predomina en hombres y en mujeres posmenopáusicas.
| Factores de riesgo coronarios | Modificables | No modificables |
|---|---|---|
| Mayores | Dislipemia, HTA, tabaquismo | Sexo masculino, enfermedad coronaria familiar temprana (<55 años), edad |
| Menores | Diabetes, obesidad, sedentarismo, estrés | Sexo femenino en menopausia, enfermedad coronaria tardía |
4.1 Angina de pecho
Dolor opresivo, retroesternal, irradiado a brazos, cuello o mandíbula, atribuible a isquemia miocárdica transitoria; instalación gradual, duración de 1 a 10 minutos.
| Tipo | Característica |
|---|---|
| Angina crónica estable | Dolor de esfuerzo, clase funcional estable en los últimos 2 meses, buen pronóstico, duración <15 min. |
| Angina inestable | Reciente comienzo, progresiva ("in crescendo") o de reposo; sin elevación sostenida de troponinas. |
| Angina vasoespástica (Prinzmetal) | Dolor en reposo, nocturno, corta duración, responde a nitratos; ECG con elevación transitoria del ST en la crisis; nunca deriva en infarto. |
| Angina microvascular (síndrome X) | Dolor típico de esfuerzo con anatomía coronaria normal, sin espasmo de grandes vasos. |
4.2 Síndromes coronarios agudos
Instalación brusca, por rotura de placa de ateroma y obstrucción del flujo coronario.
- Sin supradesnivel del ST: angina inestable, o IAM sin onda Q (dolor de reposo >30 min con infradesnivel del ST y curva enzimática/troponina positivas).
- Con supradesnivel del ST: IAM con onda Q (transmural) — dolor anginoso típico de reposo, >30 min, con gran angustia ("sensación de muerte"), acompañado de supradesnivel del ST y nuevas ondas Q patológicas.
5. Síndrome pericárdico
El dolor pericárdico ya se describió en Parte III.1 (punzante, irradia al trapecio, cede al inclinarse hacia adelante). Al examen físico se agregan el signo de Merlo (percusión) y el pulso paradójico >10 mmHg (ver Parte III.2), este último especialmente relevante en el taponamiento cardíaco y la pericarditis constrictiva.
¿Por qué reconocer una arritmia "a mano" antes del ECG? Porque en un escenario de urgencia sin monitor disponible, la combinación de frecuencia del pulso, regularidad, respuesta a maniobras vagales y ondas del pulso venoso yugular permite orientar el diagnóstico y decidir la conducta inmediata (por ejemplo, diferenciar una taquicardia supraventricular de una ventricular) antes de contar con la confirmación electrocardiográfica que se desarrolla en Parte III.4.
Trampa de examen: en la taquicardia ventricular, el masaje del seno carotídeo no modifica la frecuencia (el estímulo vagal no llega al ventrículo) — a diferencia de la taquicardia paroxística supraventricular, donde puede interrumpirla abruptamente ("todo o nada"). Confundir esta respuesta es un error frecuente de examen.
6. Puntos clave
- El pulso regular y muy rápido con propagación cervical sugiere reentrada AV; el irregular y rápido, fibrilación auricular.
- La estenosis aórtica cursa con pulso parvus et tardus; la insuficiencia aórtica con pulso celer (Corrigan).
- El desdoblamiento fijo de R2 = CIA; la insuficiencia mitral irradia a la axila; la CIV tiene frémito paraesternal.
- Los síndromes coronarios agudos se dividen según haya o no supradesnivel persistente del ST.
- El pulso paradójico >10 mmHg es clave en taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva.