1. Anamnesis respiratoria
Los síntomas cardinales del aparato respiratorio son la tos, la expectoración, la hemoptisis (eliminación de sangre del tracto respiratorio), el dolor pleurítico (que empeora con la inspiración profunda y la tos) y la disnea, cuya semiotecnia general ya se presentó en Parte I.3.
2. Topografía torácica
Examinar las regiones anteriores explora fundamentalmente los lóbulos superiores; examinar las posteriores explora los lóbulos inferiores. Una gran superficie pulmonar se proyecta sobre la región lateral, con frecuencia olvidada en el examen físico de rutina.
Reparos anatómicos clave: clavículas, horquilla esternal, ángulo esternal de Louis, apéndice xifoides, mamilas (4º espacio intercostal), espina de la escápula (3ª vértebra dorsal), ángulo inferior de la escápula (7ª vértebra dorsal), apófisis espinosa de C7. Para contar costillas: se reconoce el ángulo de Louis con el pulpejo del índice y medio, se desplaza el dedo hacia el 2º espacio intercostal, y se deslizan los dedos progresivamente hacia afuera contando los espacios.
3. Inspección
3.1 Tórax estático: deformaciones
| Tipo de tórax | Descripción |
|---|---|
| En tonel (enfisematoso) | Aumento de todos los diámetros, especialmente el anteroposterior, que iguala o supera al lateral. Característico del EPOC. |
| Paralítico, plano o tísico | Alargamiento del diámetro vertical con reducción del anteroposterior; variante congénita o secuela de tuberculosis crónica. |
| Cifoescoliótico | Por alteración de la columna vertebral. |
| En embudo (pectus excavatum) | Desarrollo anormal del diafragma. |
| En quilla o carena (pectus carinatum) | Crecimiento desproporcionado de las costillas. |
Las deformaciones unilaterales (abovedamientos y retracciones) se observan principalmente en niños por su elasticidad torácica: el derrame pleural voluminoso o el neumotórax a tensión abovedan el hemitórax afectado; la sínfisis pleural, la paquipleuritis y la atelectasia por obstrucción, en cambio, retraen la pared costal.
3.2 Tórax dinámico
El tipo respiratorio normal es costal superior en la mujer, costoabdominal en el hombre y abdominal en el niño; su inversión orienta a patología (fractura costal o pleuritis en la mujer; ascitis a tensión o dolor abdominal en el hombre). La frecuencia respiratoria, el ritmo y los patrones patológicos (Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul) ya se describieron en Parte I.4.
3.3 Signos de dificultad ventilatoria
- Aleteo nasal inspiratorio: las alas de la nariz se mueven con cada respiración.
- Tiraje: hundimiento o retracción de los espacios intercostales o de las fosas supraesternales/supraclaviculares, por aumento de la presión negativa intratorácica.
- Uso de músculos accesorios: esternocleidomastoideos, trapecios, intercostales.
- Signo de Hoover (paradoja costal): durante la inspiración, las paredes laterales del tórax se deprimen por la contracción de un diafragma aplanado en un tórax hiperinsuflado — característico del EPOC.
El patrón restrictivo se caracteriza por taquipnea con hipopnea; el patrón obstructivo intratorácico, por tiraje, bradipnea y prolongación del tiempo espiratorio; la obstrucción extratorácica de la vía aérea alta, por dificultad inspiratoria con tiraje y cornaje o estridor laríngeo.
4. Palpación
La mano plana recorre todas las regiones del tórax ("del escultor"), detectando alteraciones de la sensibilidad, tumefacción, fracturas costales, enfisema subcutáneo (crepitación fina bajo la piel, por aire en el tejido celular subcutáneo) y frote o frémito pleural (vibración por el roce de hojas pleurales inflamadas, mejor palpable en inspiración, en regiones infraaxilar e inframamaria).
4.1 Elasticidad y expansión torácica
La elasticidad se explora comprimiendo el tórax al final de la espiración con una mano por delante y otra por detrás; su disminución bilateral orienta a enfisema pulmonar, y su disminución unilateral a derrame pleural voluminoso o tumor. La expansión torácica se evalúa colocando ambas manos simétricamente en vértices y bases; su alteración puede ser bilateral (enfisema, fibrosis difusa), unilateral (sínfisis pleural, atelectasia, derrame masivo) o localizada (tuberculosis, cáncer de pulmón, neumonía).
4.2 Vibraciones vocales
Se originan en las cuerdas vocales y se transmiten por la columna aérea hasta la superficie torácica. Se exploran con las palmas de las manos mientras el paciente pronuncia "treinta y tres".
| Alteración | Mecanismo | Ejemplo |
|---|---|---|
| Aumentadas | Condensación homogénea del tejido pulmonar + bronquio permeable + contacto con la pared torácica | Neumonía (condensación con luz bronquial permeable) |
| Disminuidas | Obstrucción de la luz bronquial, disminución de la capacidad vibrátil, o interposición de líquido/aire/grasa | Atelectasia obstructiva, enfisema, derrame pleural parcial, obesidad |
| Abolidas | Las mismas condiciones anteriores en grado extremo | Derrame pleural voluminoso, neumotórax total |
5. Percusión
Técnica dígito-digital de Gerhardt: el dedo percutor (índice o medio de la mano derecha) golpea sobre el dedo plexímetro (apoyado en un espacio intercostal), moviendo solo la muñeca.
| Sonido | Se obtiene sobre... | Característica |
|---|---|---|
| Sonoridad | Pulmón aireado normal | Intensidad fuerte, tono bajo, duración prolongada |
| Matidez | Pulmón sin aire (neumonía, atelectasia) o con líquido interpuesto (derrame) | Escasa intensidad, tono alto, duración breve |
| Timpanismo | Órganos de contenido sólo aéreo (estómago, intestino); en el tórax, espacio de Traube | Carácter musical |
| Submatidez | Zonas con menor aireación de lo normal | Variación de la matidez con mayor sonoridad y tono más grave |
| Hipersonoridad | Pulmón hiperaireado (enfisema, crisis de asma) o neumotórax | Más fuerte y grave que la sonoridad normal, sin el carácter musical del timpanismo |
La secuencia sistemática recorre la región anterior, los vértices pulmonares (campos apicales de Kröning), la región dorsal y las regiones laterales, siempre comparando ambos hemitórax.
6. Auscultación: introducción
El murmullo vesicular es el ruido normal de la ventilación alveolar. Su ausencia (silencio auscultatorio) se observa en la condensación pulmonar, el derrame pleural y el neumotórax (por interposición de líquido o aire que aleja el oído del espacio aéreo) y en la atelectasia por compresión.
| Ruido agregado | Origen y timing |
|---|---|
| Roncus | Origen bronquial, por broncoespasmo; ruido seco tipo ronquido, predominio espiratorio. |
| Sibilancias | Aire fluyendo por un bronquio estrechado; silbido audible sin estetoscopio. |
| Estertores húmedos (crepitantes) | Origen alveolar, por exudado (neumonía) o trasudado (edema pulmonar); no se modifican con la tos. |
¿Por qué el examen respiratorio se organiza siempre inspección → palpación → percusión → auscultación? Porque cada paso refina lo que el anterior sugiere: la inspección detecta asimetría global, la palpación confirma con las vibraciones vocales si hay condensación o derrame, la percusión localiza matidez o hipersonoridad, y la auscultación identifica el mecanismo exacto (silencio, soplo, estertor). Este mismo orden lógico —de lo general a lo específico— se repite en el examen abdominal de Parte V.2.
Trampa de examen: las vibraciones vocales están aumentadas en la neumonía (condensación + bronquio permeable) pero abolidas en la atelectasia obstructiva (condensación + bronquio obstruido) — ambas son condensaciones pulmonares, pero el estado de la luz bronquial invierte completamente el hallazgo palpatorio.
7. Puntos clave
- Regiones anteriores = lóbulos superiores; regiones posteriores = lóbulos inferiores.
- El signo de Hoover (depresión paradójica de la pared torácica lateral en inspiración) es característico del EPOC.
- Las vibraciones vocales aumentan con condensación + bronquio permeable, y se abolen con condensación + bronquio obstruido o interposición de líquido/aire.
- Sonoridad, matidez, timpanismo, submatidez e hipersonoridad son los cinco sonidos de la percusión torácica.
- Roncus (bronquial, espiratorio), sibilancias (bronquio estrechado) y estertores crepitantes (alveolares, no se modifican con la tos) son los tres ruidos agregados clave.