1. Los cuatro métodos del examen físico
| Método | Acción |
|---|---|
| Inspección | Se mira |
| Palpación | Se toca |
| Percusión | Se golpea |
| Auscultación | Se escucha |
El examen se organiza con criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen, extremidades) y los exámenes instrumentales —termometría, tensión arterial, fondo de ojo— se reservan para el final.
2. Impresión general
2.1 Nivel y contenido de conciencia
Se evalúa la vigilia, la somnolencia, el estupor y el coma, además del contenido de la conciencia (orientación auto y alopsíquica).
| Estado | Característica |
|---|---|
| Lucidez | Vigil y orientado |
| Confusión | Alteración del contenido, con vigilia conservada |
| Obnubilación | Alteración del contenido, la atención y la memoria, con somnolencia |
La escala de Glasgow mide de forma estandarizada los parámetros de respuesta motora, ocular y verbal.
2.2 Actitud, decúbito y hábito constitucional
Actitud o postura es la relación entre las partes del cuerpo: compuesta (relación armónica) o descompuesta (ortopnea sentado, posición genupectoral, actitud antálgica, opistótonos).
Decúbito es la posición que adopta el paciente acostado: dorsal/supino (el dorso apoya sobre la cama) o ventral/prono (lo contrario). Puede ser activo (el paciente se acuesta por voluntad propia) o pasivo (paciente que no puede moverse, típico del internado grave).
| Hábito constitucional | Perfil |
|---|---|
| Mediolíneo | Paciente atlético |
| Longilíneo | Asténico |
| Brevilíneo | Pícnico |
Se valora considerando la estatura, la longitud de las extremidades, el perímetro torácico y abdominal, y el desarrollo de la adiposidad y la masa muscular, aunque no tiene valor predictivo diagnóstico por sí solo.
2.3 Facies
La gestualidad, el color y la simetría del rostro. Sin alteraciones se denomina compuesta; con alteraciones reconocibles adquiere nombre propio: anémica, ictérica, cianótica, hipotiroidea/hipertiroidea, caquéctica, y otras más específicas como la facies en heliotropo, en alas de mariposa, parkinsoniana o miasténica (caída de párpados).
3. Semiología de la piel: lesiones elementales
La piel es el órgano más grande del cuerpo (3-4 kg, 6-7% del peso corporal): barrera frente a agresiones físicas, químicas y patógenas, retiene agua y proteínas, y regula la temperatura corporal. El examen debe hacerse con buena iluminación, palpando y frotando las lesiones, con el paciente acostado y de pie, evaluando topografía, distribución, forma, tamaño, bordes y color.
| Lesión primaria | Definición |
|---|---|
| Mácula | Mancha con cambio de coloración, sin relieve ni consistencia; vascular (desaparece con vitropresión) o pigmentaria (no desaparece). |
| Pápula | Elevación sólida, pequeña (<0,5 cm) y superficial; no deja cicatriz. |
| Placa | Similar a la pápula pero mayor (0,5-1 cm), predomina en extensión. Ej. erisipela. |
| Nódulo | Lesión sólida >1 cm, de localización profunda (hipodermis); predomina en profundidad. Ej. eritema nudoso. |
| Vesícula / ampolla | Cavidad de contenido líquido; vesícula <0,5 cm, ampolla >0,5 cm. |
| Pústula | Elevación con contenido purulento desde el inicio. Ej. psoriasis pustulosa. |
| Lesión secundaria | Definición |
|---|---|
| Costra | Desecación de una secreción (suero, pus, sangre). Ej. costras melicéricas del impétigo. |
| Erosión / úlcera | Pérdida de sustancia superficial (no deja cicatriz) o profunda (deja cicatriz, llega a dermis/hipodermis). |
| Atrofia | Disminución del espesor y elasticidad de la piel; se arruga con facilidad. |
| Liquenificación | Aumento del espesor y del cuadriculado normal de la piel por rascado crónico. Ej. eccema crónico. |
| Cicatriz | Neoformación conjuntiva y epitelial que reemplaza una pérdida de sustancia; puede ser normal, viciosa o queloide. |
Diascopia: técnica complementaria que diferencia una lesión purpúrica de una lesión vascular activa —al comprimir con un portaobjetos o el dedo, la lesión vascular se blanquea y la purpúrica no.
4. Signos vitales
4.1 Frecuencia respiratoria
Se explora colocando la mano sobre el tórax del paciente y contando las respiraciones durante 30 segundos a 1 minuto. El valor normal en el adulto es de 12 a 24 ciclos por minuto (promedio 18).
| Alteración | Definición | Causas |
|---|---|---|
| Taquipnea | Aumento de la frecuencia respiratoria | Fiebre, anemia, ansiedad |
| Bradipnea | Disminución de la frecuencia respiratoria | Atletas entrenados, sedantes, hipertensión endocraneana, coma |
| Batipnea / hipopnea | Aumento / disminución de la amplitud respiratoria | — |
El ritmo respiratorio normal guarda una relación 3:2:1 entre inspiración, espiración y apnea. Tres patrones patológicos son clásicos de examen:
- Cheyne-Stokes: respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, seguidas de apnea de 10-30 segundos; por hipersensibilidad al CO₂. Aparece en el 30% de la insuficiencia cardíaca estable y en trastornos neurológicos.
- Biot: apneas de duración variable alternadas con ciclos de igual o distinta profundidad; característica de meningitis.
- Kussmaul: respiración amplia, profunda y ruidosa con pausa breve y espiración corta y quejumbrosa; propia de la acidosis metabólica (diabética o urémica).
4.2 Tensión arterial
Técnica: la campana del estetoscopio se ubica 2 cm por debajo del borde inferior del manguito, y este a su vez 2 cm por encima del pliegue del codo. Primero se registra la presión sistólica por método palpatorio sobre la arteria radial; luego se registran presión sistólica y diastólica por método auscultatorio, colocando el estetoscopio sobre la arteria braquial e inflando el manguito hasta dejar de escuchar la onda de pulso. El primer sonido que se escucha al desinflar corresponde a la sistólica; el último sonido, a la diastólica (fases de Korotkoff).
4.3 Pulso arterial
Se describen seis características del pulso radial (regla mnemotécnica AFRATIFS: amplitud, frecuencia, regularidad, tensión, igualdad, forma/simetría):
| Característica | Definición |
|---|---|
| Frecuencia | Normal 60-100/min (descarga del nodo sinusal). Por fuera de rango: bradisfigmia o taquisfigmia. |
| Regularidad | Regular cuando todas las pausas diastólicas (intervalo entre ondas) son iguales; irregular cuando varían. |
| Amplitud | Depende de la presión diferencial (de pulso). "Magnus et celer" = pulso saltón; "parvus et tardus" = estenosis aórtica valvular grave; "filiforme" = amplitud extremadamente reducida, difícil de palpar. |
El examen detallado del pulso arterial y venoso, y su correlación con la patología cardiovascular, se retoma en profundidad en Parte III.2.
¿Por qué el orden importa en el examen físico? Empezar siempre por la inspección general antes de tocar al paciente evita el sesgo de "ir directo al síntoma": una facies acromegálica, una ictericia franca o una cianosis central pueden orientar el diagnóstico antes de auscultar un solo ruido. Este principio de "mirar antes de tocar" reaparece en cada examen específico de este manual, desde el cardiovascular hasta el abdominal.
Trampa de examen: el primer ruido de Korotkoff al desinflar el manguito es la presión sistólica, no la diastólica —un error de inversión frecuente bajo presión de examen.
5. Puntos clave
- Inspección, palpación, percusión y auscultación son los cuatro métodos básicos, aplicados con criterio topográfico.
- La impresión general incluye nivel de conciencia, actitud/decúbito, hábito constitucional y facies.
- Las lesiones cutáneas primarias (mácula, pápula, nódulo, vesícula, pústula) preceden a las secundarias (costra, úlcera, atrofia, liquenificación, cicatriz).
- FR normal: 12-24/min. Patrones patológicos clave: Cheyne-Stokes (IC, SNC), Biot (meningitis), Kussmaul (acidosis metabólica).
- La tensión arterial se mide por método palpatorio (sistólica) y auscultatorio (sistólica y diastólica, fases de Korotkoff).
- El pulso se describe en frecuencia, regularidad y amplitud (AFRATIFS).