1. El análisis semiológico del dolor
El dolor es la sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo, causada por un factor interior o exterior. Para el médico representa tres cosas a la vez: una advertencia sobre una agresión que amenaza la integridad orgánica, un síntoma que explica el padecimiento del paciente, y un objetivo terapéutico en sí mismo.
1.1 Bases neurofisiológicas
Las fibras Aδ (A-gamma) mielínicas, de mayor velocidad de conducción, producen un dolor agudo y punzante, de localización precisa y de comienzo y fin rápidos —como el de un pinchazo—. Las fibras C amielínicas conducen la información sensorial dolorosa visceral y generan un dolor más difuso que aparece después del estímulo ("dolor tardío"), como el de una quemadura. Los nociceptores responden a estímulos intensos que implican una amenaza real para el organismo. La vía asciende por el haz espinotalámico hasta el tálamo, y la vía paleoespinotalámica explica el componente afectivo del dolor (vinculado al sistema límbico) y su relación con el sueño y la vigilia.
Dolor referido: sensación dolorosa percibida en un área del cuerpo alejada del sitio real de origen, por la manera en que están conectados los nervios y cómo el cerebro interpreta esas señales. El ejemplo clásico es el dolor de un infarto de miocardio percibido en el brazo izquierdo.
1.2 Clasificación fisiopatológica
| Tipo | Mecanismo | Ejemplo |
|---|---|---|
| Somático | Traumatismos (pinchazos, cortes, golpes) que estimulan mecanorreceptores, o temperaturas extremas que activan termonociceptores. | Dolor al movilizar una articulación artrítica (hiperalgesia) |
| Visceral | Distensión de una víscera hueca, agravado por las ondas de contracción propias del órgano que aumentan la presión intraluminal ("dolor cólico"); también isquemia e inflamación. | Cólico biliar, cólico renal |
| Neuropático | Lesión directa de una vía nerviosa; evolución habitualmente crónica, con repercusión neurológica. Se describe como urente, punzante o transfixiante. | Neuropatía diabética |
1.3 Semiotecnia del dolor: qué preguntar siempre
- Localización: dónde exactamente el paciente siente el dolor.
- Irradiación: hacia dónde se propaga desde el punto de origen.
- Carácter: punzante, urente, cólico, opresivo, transfixiante.
- Intensidad: habitualmente en escala de 0 a 10.
- Factores modificantes: qué lo atenúa, qué lo agrava, qué lo desencadena.
- Cronología: inicio, duración, periodicidad.
Dolor en el adulto mayor: es un signo vital que debe investigarse activamente en la historia clínica, porque su percepción se modifica con el envejecimiento del sistema nervioso. Ante deterioro cognitivo que impide el relato verbal, el dolor se diagnostica observando agitación, muecas, rigidez y rechazo al cuidador.
2. Fiebre y síndrome febril
La temperatura corporal central (37 °C, con variaciones normales menores a 0,6 °C) refleja el equilibrio entre la producción de calor por los tejidos (hígado, músculo) y su pérdida por piel y pulmones. Las neuronas de la región preóptica y del hipotálamo anterior reciben información de termorreceptores cutáneos y medulares, lo que permite un ritmo circadiano (mayor temperatura por la tarde).
Fiebre es la elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales (>37 °C en cavidad oral), debida a la reprogramación de los centros termorreguladores hipotalámicos mediada por citoquinas, en respuesta a un estímulo pirogénico. Los pirógenos exógenos (PAMPs de un foco infeccioso) son reconocidos por receptores de patrones (PRR) en las células dendríticas; estos activan la liberación de pirógenos endógenos (IL-1, IL-6, TNF) que elevan el umbral termorregulador hipotalámico.
| Patrón de fiebre (curva térmica) | Descripción |
|---|---|
| Intermitente / héctica o séptica | Elevaciones que retornan a valores normales cada día. Típica de infecciones bacterianas, TBC y linfomas. |
| Continua o sostenida | Sin variaciones mayores de 0,6 °C por día. |
| Remitente | No baja a valores normales durante cada día de fiebre. |
| Periódica | Aparece a intervalos fijos y predecibles. |
| Recurrente | Reaparece luego de uno o más días sin fiebre (apirexia). Ej. fiebre de Pel-Ebstein. |
Fiebre de origen desconocido (FOD): temperatura ≥38,3 °C con duración ≥3 semanas sin causa establecida tras estudio inicial. Se clasifica en clásica, nosocomial (aparece en internados sin infección previa, a menudo por fármacos), neutropénica y asociada a VIH. Sus causas principales son infecciones, neoplasias y enfermedades del colágeno.
No confundir fiebre con hipertermia: esta última no es una respuesta regulada, sino un fracaso de los mecanismos termorreguladores por producción excesiva de calor (ejercicio intenso, síndrome neuroléptico maligno), disminución de la disipación (golpe de calor) o daño hipotalámico directo (traumatismo, hemorragia, tumor).
3. Disnea
La disnea es la conciencia de una respiración desagradable y laboriosa, secundaria al incremento del trabajo respiratorio, con un fuerte componente subjetivo que depende de la elaboración de esa sensación en la corteza cerebral. Se origina en receptores de estiramiento de la vía aérea pequeña, receptores a gases o partículas irritantes en la vía aérea de grueso calibre, y receptores J del intersticio pulmonar, sensibles a la distensión y congestión vascular pulmonar.
| Forma clínica | Definición | Causas típicas |
|---|---|---|
| Ortopnea | Disnea al adoptar el decúbito supino, que obliga a sentarse o aumentar el número de almohadas. Se debe al fracaso del mecanismo de Starling ante el desplazamiento del pool sanguíneo de miembros inferiores y abdomen hacia el tórax. | Insuficiencia cardíaca |
| Disnea paroxística nocturna | Despierta al paciente y lo obliga a levantarse o sentarse para respirar. | Enfermedad cardíaca avanzada, aumento de la presión capilar pulmonar |
| Trepopnea | Disnea en decúbito lateral, por deterioro de la relación ventilación/perfusión. | Derrame pleural unilateral |
| Platipnea | Disnea al ponerse de pie, que cede en decúbito dorsal; se asocia con ortodesoxia. | Cortocircuitos derecha-izquierda |
En el examen físico, la disnea de origen cardíaco suele presentarse con taquipnea e hipopnea (respiración rápida y superficial); en la obstrucción de la vía aérea inferior (EPOC, asma), en cambio, el paciente compensa con una respiración más profunda y menos rápida (bradipnea espiratoria).
4. Cianosis
Coloración azulada de piel y mucosas, presente cuando la concentración absoluta de hemoglobina reducida es ≥5 g/dl en sangre capilar. Debe buscarse en tegumentos delgados y muy vascularizados —labios, alas de la nariz, pabellón auricular, lechos ungueales— y en mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), siempre con luz natural.
| Tipo | Distribución | Mecanismo |
|---|---|---|
| Central | Universal: labios, regiones malares, lengua, mucosa bucal ("la sangre sale azul"). Sat. O₂ <85%. | Función pulmonar deficiente (neumonía, EPOC, edema agudo de pulmón), cortocircuito cardíaco congénito, gran altitud, hemoglobinas anormales. |
| Periférica | Regiones acrales (manos, pies); no afecta mucosas; mejora con el calor o el masaje; no se modifica con oxígeno. Sat. O₂ normal. | Obstrucción arterial periférica, TVP, gasto cardíaco reducido, vasoconstricción (Raynaud). |
| Mixta | Combina ambos mecanismos. | Cortocircuitos que se asocian con insuficiencia cardíaca. |
La cianosis crónica se acompaña de poliglobulia (respuesta a la hipoxia crónica) y acropaquia (dedos en palillo de tambor).
5. Ictericia
Coloración amarilla de piel y mucosas por aumento de la bilirrubina sanguínea; se examina siempre con luz natural. El 80% de la bilirrubina proviene del metabolismo de la hemoglobina. La bilirrubina indirecta (no conjugada) es hidrófoba, viaja unida a la albúmina, no se filtra ni aparece en orina. En el hepatocito se conjuga con ácido glucurónico y se excreta como bilirrubina directa, que sí se filtra por el riñón y origina coluria al superar el umbral renal.
| Grupo | Perfil clínico |
|---|---|
| Por hemólisis | Ictéricos anémicos, heces hipercólicas, orina oscura por aumento de urobilina (sin coluria). Descenso del hematocrito, aumento de LDH. |
| Por colestasis | Síndrome coledociano: ictericia + coluria + acolia (ausencia del paso de bilis al intestino por obstrucción). Elevación de fosfatasa alcalina y GGT. |
| Por hepatonecrosis | Coluria y heces normocólicas. Transaminasas elevadas hasta 10 veces el valor normal. |
Según el matiz de color: flavínica (amarillo pálido, coexiste con anemia), rubínica (amarillo rojizo, lesión hepatocelular) y verdínica (verde oliva, colestasis).
6. Edema
Tumefacción de la dermis y el tejido celular subcutáneo por aumento del contenido acuoso del espacio intersticial. Es un signo, no un síntoma, y se explora clásicamente mediante el signo de la fóvea (godet). Puede ser localizado (alteración regional de las fuerzas de Starling) o generalizado (se suma retención renal de sodio y agua).
Las leyes de Starling gobiernan el intercambio: la presión hidrostática capilar y la presión oncótica intersticial empujan líquido hacia el intersticio; la presión oncótica capilar y la presión hidrostática intersticial lo retienen. El aumento de la presión hidrostática venosa (trombosis venosa, insuficiencia cardíaca) o la caída de la presión oncótica capilar (hipoalbuminemia) desplazan ese equilibrio hacia la formación de edema.
El linfedema, por obstrucción de la vía linfática, se distingue del edema por Starling porque es duro, no deja godet, no duele y está limitado al territorio correspondiente (con frecuencia "piel de naranja").
7. Astenia y cambios de peso
7.1 Astenia
Disminución de las fuerzas o de la resistencia física o mental, con sensación de malestar. Tiene tres componentes: lasitud (desfallecimiento, necesidad de descanso ante tareas antes toleradas), debilidad generalizada (dificultad anticipada para iniciar o mantener una actividad) y fatiga mental (alteración de la concentración, pérdida de memoria, labilidad emocional). Sus causas incluyen enfermedades neurológicas, neuromusculares, infecciones, desnutrición proteico-calórica, enfermedades endocrino-metabólicas, déficit de hierro y neoplasias. El síndrome de fatiga crónica es una entidad aparte: debilitamiento profundo que no mejora con el reposo y se agrava con la actividad física o mental.
7.2 Pérdida y ganancia de peso
La pérdida de peso no intencional se define como >5% del peso habitual en 6 a 12 meses. Superar el 10% representa malnutrición proteico-energética con alteración funcional; superar el 20%, alteraciones orgánicas. La caquexia combina pérdida de masa muscular y grasa; la sarcopenia es la pérdida de masa muscular, fuerza y capacidad funcional propia del envejecimiento (síndrome geriátrico).
La obesidad se define por un contenido de grasa corporal >25% en hombres y >30% en mujeres, y se clasifica en generalizada (tipo 1), central o androide (tipo 2), abdominovisceral con mayor riesgo cardiovascular (tipo 3) y ginoide (tipo 4). El índice de masa corporal (peso en kg / talla² en m) y la circunferencia de cintura (>102 cm en hombres, >88 cm en mujeres) son las herramientas de cribado de cabecera.
¿Por qué agrupar estos ocho síntomas en un mismo capítulo? Porque ninguno pertenece exclusivamente a un aparato: la disnea aparece tanto en cardiología (Parte III) como en neumonología (Parte IV); la ictericia y el edema reaparecen en digestivo (Parte V) y en nefrología (Parte VI). Dominar su semiotecnia general aquí evita repetir el razonamiento básico cada vez que un síntoma "cruza" de aparato.
Trampa de examen: la cianosis periférica NO mejora con la administración de oxígeno (el problema es la extracción tisular aumentada, no la saturación arterial), mientras que la cianosis central sí puede mejorar parcialmente con oxígeno suplementario si la causa es hipoxémica. Confundir este punto lleva a errores de razonamiento fisiopatológico en el examen.
8. Puntos clave
- El dolor se clasifica en somático, visceral y neuropático; siempre se caracteriza por localización, irradiación, carácter, intensidad y factores modificantes.
- La fiebre es una respuesta regulada mediada por pirógenos; la hipertermia es un fracaso de la termorregulación. No son sinónimos.
- Ortopnea, disnea paroxística nocturna, trepopnea y platipnea son patrones posicionales de disnea con implicancia diagnóstica específica.
- Cianosis central (universal, no mejora con calor) vs. periférica (acral, mejora con calor y masaje) definen enfoques diagnósticos opuestos.
- El síndrome coledociano (ictericia + coluria + acolia) señala obstrucción biliar.
- El edema se rige por las leyes de Starling; el linfedema es una entidad distinta que no deja godet.
- Pérdida de peso >5% en 6-12 meses es clínicamente significativa; >10% indica malnutrición proteico-energética.