1. Palpación de la región precordial
El choque de la punta corresponde al impulso sistólico de la contracción normal del corazón: se ve y se palpa en una zona limitada de 2-3 cm, entre el 4º y 5º espacio intercostal, sobre la línea medioclavicular.
| Modificación del choque de la punta | Significado |
|---|---|
| Desplazado a la izquierda y abajo, más amplio y sostenido | Agrandamiento significativo del VI (HTA sistémica, estenosis aórtica) |
| "Choque de la punta aparente" | Agrandamiento del VD que desplaza el VI hacia atrás, dejando al VD en contacto con la región precordial |
| "Choque en cúpula de Bard": más brusco pero breve | Aumento de volumen por reflujo (insuficiencia aórtica) o hiperflujo (insuficiencia mitral) |
1.1 Latidos sistólicos anormales
| Latido | Trayecto / maniobra | Significado |
|---|---|---|
| Diagonal | Coincide con el eje cardíaco | Agrandamiento del VI |
| Sagital | Región paraesternal izq. hacia la punta; maniobra de Dresler (talón de la mano en 3º-4º EIC paraesternal izq., se acentúa con la inspiración) | Agrandamiento del VD — Dresler positivo siempre es anormal |
| Diagonal invertido | Mismo trayecto que el diagonal, pero se propulsa la base y se deprime la punta | Aneurisma de la aorta |
| Transversal | Elevación de la base del hemitórax derecho con depresión precordial | Insuficiencia tricuspídea con dilatación de cavidades derechas |
Frémitos: la palpación de un frémito indica con certeza el hallazgo de un soplo. El frémito diastólico apexiano (comienza en diástole, se intensifica en presístole) señala estenosis mitral; el frémito en foco aórtico, estenosis aórtica; el frémito continuo en foco aórtico accesorio, ductus arterioso persistente; el frémito sistólico en mesocardio, comunicación interventricular.
2. Percusión
No se realiza de rutina. Es útil cuando el área de matidez supera los límites normales: en la cardiomegalia, la matidez absoluta aumenta en todas direcciones (especialmente a la derecha y arriba), con una diferencia brusca entre sonoridad pulmonar y matidez cardíaca. El signo de Merlo (colocando al paciente en decúbito lateral derecho, la matidez del derrame pericárdico se desplaza) orienta a derrame pericárdico.
3. Auscultación
3.1 Ruidos normales
| Ruido | Característica |
|---|---|
| R1 | Se ausculta mejor en la punta; más grave y largo ("dum"). El desdoblamiento es fisiológico solo si se escucha en el área tricuspídea. |
| R2 | Se percibe con mayor intensidad en la base; más agudo y breve ("tac"). El desdoblamiento es fisiológico solo en el área pulmonar y durante la inspiración. |
| R3 | Difícil de encontrar; en niños, con el paciente en decúbito lateral izquierdo, auscultando la punta. |
3.2 Ruidos anormales
| Alteración | Causas |
|---|---|
| R2 aumentado en foco aórtico | HTA, esclerosis valvular |
| R2 aumentado en foco pulmonar | Hipertensión pulmonar |
| R2 disminuido en foco aórtico | Estenosis grave o insuficiencia aórtica |
| R2 disminuido en ambos componentes | Miocarditis, IAM, shock, taquiarritmia |
| R1 disminuido | Mala transmisión del sonido: derrame pericárdico/pleural izquierdo, enfisema, obesidad |
3.3 Desdoblamientos: verdadero vs. falso
| Tipo | Descripción | Causas |
|---|---|---|
| Verdadero variable (R2) | Se acentúa con la inspiración | Bloqueo completo de rama derecha, estenosis pulmonar, insuficiencia mitral, CIV |
| Verdadero fijo (R2) | No varía con la respiración | Comunicación interauricular |
| Verdadero paradójico (R2) | Disminuye su intensidad durante la inspiración | Bloqueo de rama izquierda, sobrecarga de volumen o presión del VI |
| Falso | Corresponde a un click (no un verdadero desdoblamiento): click de eyección sistólica, click pulmonar (aumenta en espiración) o click aórtico (no varía con la respiración) | Dilatación de arteria pulmonar/HTP; HTA, aneurisma del cayado aórtico, ateroma, insuficiencia aórtica |
4. Tensión arterial y pulso arterial
La técnica de medición de la tensión arterial ya se presentó en Parte I.4. Un punto adicional clave: normalmente, la tensión sistólica por auscultación es aproximadamente 10 mmHg mayor que la obtenida por palpación. La tensión en miembros inferiores es fisiológicamente 20 mmHg mayor que en miembros superiores; una diferencia menor a 20 mmHg orienta a estrechez o insuficiencia aórtica.
4.1 Alteraciones de la amplitud del pulso
| Pulso | Mecanismo | Causa típica |
|---|---|---|
| Saltón (magnus et celer) | Volumen sistólico aumentado + resistencia periférica normal/disminuida | Estados hipercinéticos: hipertiroidismo, anemia, fiebre |
| Celer (colapsante, "en martillo de agua") | Volumen sistólico aumentado + resistencia periférica disminuida + caída brusca de la diastólica | Insuficiencia aórtica (pulso de Corrigan, signo de Musset: inclinación de cabeza sincrónica con el pulso) |
| Parvus | Volumen sistólico disminuido | Infarto, estenosis mitral |
| Parvus et tardus | Dificultad de eyección del VI; ascenso y descenso lento tipo meseta | Estenosis aórtica |
| Bisferiens | Doble ondulación en la cúspide | Estenosis + insuficiencia aórtica combinadas |
| Alternante | Ondas de amplitud sucesivamente mayor y menor | Alteración miocárdica, insuficiencia cardíaca (más en ancianos) |
| Paradójico | Disminución >10 mmHg durante la inspiración (<10 mmHg es fisiológico) | Pericarditis constrictiva, derrame pericárdico voluminoso |
5. Pulso venoso yugular
Se examina con el paciente en decúbito dorsal, cabeza y cuello sobre una almohada formando 45° con el tórax, iluminación tangencial, girando la cabeza hacia la izquierda. Normalmente no es visible como pulso propiamente dicho, sino que se exterioriza como elevaciones y descensos que se proyectan sobre el esternocleidomastoideo. La zona de visualización se modifica con la posición: desaparece al sentarse o ponerse de pie (hallazgo normal).
| Onda | Origen |
|---|---|
| a (positiva) | Contracción de la aurícula derecha en presístole |
| x (negativa) | Relajación auricular, coincidente con la sístole ventricular; colapso sistólico |
| v (positiva) | Llenado auricular al final de la sístole ventricular, hasta la apertura de las válvulas AV |
| y (negativa) | Apertura de la válvula tricúspide |
Secuencia normal: a - x - v - y. Alteraciones clave: la fibrilación auricular hace desaparecer la onda a (solo quedan pequeñas ondas v irregulares); la extrasistolia y el bloqueo AV completo producen "ondas a en cañón" (elevación brusca y amplia por contracción auricular contra válvulas AV cerradas); la insuficiencia tricuspídea produce una elevación lenta y amplia del seno x, a veces con pulso hepático positivo.
Maniobra de reflujo hepatoyugular: la compresión manual del hipocondrio derecho pone de manifiesto o acentúa la ingurgitación yugular en la insuficiencia cardíaca congestiva —una maniobra simple con alto rendimiento clínico.
¿Por qué el pulso venoso yugular merece tanto detalle como el arterial? Porque, a diferencia de la presión arterial, la presión venosa central no se mide con un instrumento en la cama del paciente: se estima únicamente por la inspección de la turgencia y las ondas yugulares. Es, en la práctica, el "manómetro visual" de la presión de la aurícula derecha, y su correcta lectura anticipa hallazgos que se retoman en Parte III.3 (insuficiencia cardíaca derecha) y en el síndrome de vena cava superior de Parte VI.
Trampa de examen: el pulso celer (colapsante) y el pulso parvus et tardus son fisiopatológicamente opuestos —insuficiencia aórtica vs. estenosis aórtica— pero ambos alteran la forma de la onda de pulso, lo que genera confusión frecuente si no se fija primero el mecanismo (exceso de volumen con fuga diastólica vs. obstrucción a la eyección).
6. Puntos clave
- El choque de la punta desplazado a la izquierda y abajo indica agrandamiento del VI; el "choque aparente" indica agrandamiento del VD.
- Un frémito palpable siempre indica un soplo subyacente.
- El desdoblamiento fijo de R2 es patognomónico de comunicación interauricular; el paradójico, de bloqueo de rama izquierda.
- Pulso celer = insuficiencia aórtica; pulso parvus et tardus = estenosis aórtica; pulso paradójico >10 mmHg = taponamiento/pericarditis constrictiva.
- La secuencia normal del pulso venoso yugular es a-x-v-y; su desaparición (onda a) señala fibrilación auricular.