1. Cráneo y cuero cabelludo
El tamaño y la estructura del cráneo varían según características individuales y étnicas. La macrocefalia en el recién nacido sugiere hidrocefalia, con acumulación de LCR que impide el cierre de suturas y fontanelas (tensas y abombadas); en el adulto, un cambio en el tamaño del sombrero orienta a enfermedad de Paget o síndrome acromegálico. La microcefalia es una alteración congénita que se acompaña de déficit intelectual.
La palpación detecta asimetrías de la bóveda ósea, depresiones, protuberancias y lesiones quísticas; los tumores craneales presentan sensibilidad dolorosa a la palpación. El examen del cuero cabelludo evidencia cicatrices, nódulos, lesiones ulceradas, lipomas y forúnculos. La auscultación revela un soplo cuando hay malformación arteriovenosa (aneurisma cirsoideo).
2. Región orbitaria y ojos
2.1 Párpados: posición y motilidad
| Hallazgo | Definición |
|---|---|
| Entropión | Inversión del borde palpebral hacia adentro, con irritación o ulceración corneal. |
| Ectropión | Eversión del borde palpebral hacia afuera, con exposición conjuntival y lagrimeo. |
| Ptosis | Caída del párpado superior, que cubre más de un tercio de la córnea. |
| Lagoftalmos | Imposibilidad de ocluir la hendidura palpebral; produce úlceras corneales por sequedad ocular. |
Dos síndromes opuestos de la hendidura palpebral: el síndrome de Pourfour du Petit (irritación simpática cervical) aumenta la hendidura y produce midriasis y exoftalmia. El síndrome de Claude Bernard-Horner (parálisis simpática cervical, clásicamente por un tumor apical de pulmón/Pancoast) la disminuye y produce miosis y enoftalmia. Son prácticamente imágenes en espejo entre sí, y ambos apuntan al mismo eje anatómico: la cadena simpática cervical.
2.2 Lesiones inflamatorias y tumorales del párpado
- Orzuelo: inflamación de la glándula de Zeiss (externo) o de Meibomio (interno), con tumefacción localizada y pus.
- Chalazión: inflamación crónica de la glándula de Meibomio, bulto indoloro de crecimiento lento.
- Xantelasma: acúmulo de lípidos en placas sobreelevadas en el ángulo interno de ambos párpados (no siempre ligado a dislipemia).
2.3 Córnea, iris y pupila
El arco senil (gerontoxon) es un anillo blanco-amarillento bilateral en pacientes de edad avanzada, también presente en dislipemias y afecciones cardiovasculares. El anillo de Kayser-Fleischer, en la misma ubicación pero con tinte parduzco, señala enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular por acumulación de cobre).
Las pupilas normales son céntricas, circulares y simétricas, con reflejo fotomotor (aumentan de diámetro en oscuridad, disminuyen con la luz). Midriasis es el aumento del diámetro pupilar; miosis, su disminución; anisocoria, la diferencia de diámetro entre ambas pupilas; discoria, la forma irregular del borde pupilar.
3. Nariz
La rosácea es un trastorno crónico de la unión pilosebácea facial con aumento de la reactividad capilar al calor: sobre una base eritematosa se asientan pápulas, pústulas, nódulos y telangiectasias en mejillas, frente y nariz, que puede evolucionar a rinofima. La desviación del tabique nasal, junto con la insuficiencia alar (colapso de las alas de la nariz en la inspiración), genera mala mecánica respiratoria. La perforación del tabique se vincula a la aspiración crónica de cocaína. La palpación dolorosa sobre los senos maxilares y la raíz nasal orienta a sinusitis.
4. Boca
| Hallazgo | Significado |
|---|---|
| Manchas de Koplik | Máculas con halo rojo y centro blanco en la cara interna de las mejillas; signo de sarampión. |
| Ribete de Burton | Línea negruzca a lo largo del margen gingival; intoxicación por plomo. |
| Candidiasis oral | Placas blanquecinas pseudomembranosas que se desprenden fácilmente; típica del paciente inmunodeprimido. |
| Hipertrofia gingival | Agrandamiento de las encías que tiende a cubrir los dientes; embarazo y leucemia. |
| Macroglosia | Lengua grande; síndrome de Down, hipotiroidismo, acromegalia. |
| Lengua saburral | Lengua blanca por alteración de la descamación; cuadros febriles, deshidratación, reflujo gastroesofágico. |
Una desviación de la lengua hacia el lado de la lesión, con hemiatrofia, indica compromiso del XII par craneal (hipogloso). En el adulto mayor, el 40% es edéntulo, y las piezas dentales son vitales para la nutrición y el lenguaje; la atrofia del dorso lingual por pérdida de papilas gustativas disminuye la percepción de los sabores.
Glándulas salivales: la parotiditis viral (paperas) es típicamente bilateral, mientras que la parotiditis bacteriana es unilateral y se acompaña de enrojecimiento cutáneo.
5. Oídos
La otoscopia se realiza con la cabeza del paciente hacia el lado opuesto, tomando la oreja por su extremo superior y traccionando hacia arriba, atrás y hacia afuera (esta maniobra endereza el conducto auditivo externo, que en el adulto tiene forma de "S"). Permite identificar secreciones, cuerpos extraños, y enrojecimiento o edema de la mucosa. En la otitis externa aguda, el conducto está engrosado, estrechado, húmedo y sensible al tacto.
¿Por qué revisar la cabeza antes que el resto del cuerpo? Porque varios hallazgos oculares y faciales son ventanas directas a patología sistémica que se retoma más adelante en el manual: el arco de Kayser-Fleischer anticipa la enfermedad hepática de Parte V, el Horner por tumor de Pancoast anticipa la semiología respiratoria de Parte IV, y el examen del XII par craneal anticipa el examen neurológico completo de Parte VII. La cabeza funciona como un "resumen visual" de gran parte de la clínica que sigue.
6. Puntos clave
- Horner (miosis + enoftalmia + ptosis) y Pourfour du Petit (midriasis + exoftalmia) son cuadros en espejo del simpático cervical.
- El arco de Kayser-Fleischer (parduzco) se diferencia del arco senil (blanco-amarillento) por el color y la asociación con enfermedad de Wilson.
- Manchas de Koplik = sarampión; ribete de Burton = intoxicación por plomo; candidiasis oral = inmunodepresión.
- La desviación lingual con hemiatrofia indica lesión del XII par (hipogloso).
- Parotiditis bilateral = viral (paperas); unilateral con eritema = bacteriana.