1. Semiotecnia del dolor osteoarticular
El dolor musculoesquelético es de tipo profundo: sordo, difuso, de difícil localización, y con frecuencia acompañado de dolor referido (percibido en una estructura distinta de la lesionada).
1.1 Horario del dolor: la primera pista diagnóstica
| Patrón horario | Orienta a |
|---|---|
| Aumenta con el transcurso del día | Artrosis (dolor mecánico) |
| Se exacerba en la madrugada, obliga a levantarse | Espondiloartropatías (dolor sacroilíaco/vertebral) |
| Inicia durante la noche | Artritis gotosa aguda |
| Rigidez y dolor matutinos | Artritis reumatoidea (AR) |
1.2 Relación con la posición y el movimiento
En la osteoartrosis, el dolor mecánico depende de la movilidad: aparece al comenzar la marcha (cadera, rodilla) y cede con el reposo. En la discopatía, el dolor se alivia con la extensión y se agrava con la flexión lumbar, la posición sentada y la deambulación. En la estenosis del canal lumbar, el dolor aparece con la marcha o al estar de pie mucho tiempo, y se alivia con el reposo. El dolor inflamatorio (artritis) y el mecánico (artrosis) empeoran ambos con el movimiento, pero el de la artrosis es de corta duración y disminuye progresivamente.
1.3 Patrón evolutivo
| Patrón | Descripción | Ejemplo |
|---|---|---|
| Autolimitado | Episodio agudo con remisión total | Artritis gotosa, tendinitis |
| Aditivo | Se suman articulaciones comprometidas | AR, LES, espondiloartropatías |
| Migratorio | Va de una articulación a otra | Fiebre reumática, artritis gonocócica |
| Recurrente | Duele un día sí y otro no | AR, enfermedad de Behçet |
1.4 Manifestaciones asociadas (piel y sistémicas)
- Nódulos: AR, gota, LES, poliarteritis nodosa.
- Eritema nudoso: artritis enteropáticas, sarcoidosis, TBC.
- Uveítis anterior aguda: espondilitis anquilosante. Uveítis posterior: enfermedad de Behçet.
- Escleritis/epiescleritis: AR. Queratoconjuntivitis: síndrome de Sjögren.
La capacidad funcional se gradúa de 1 (completa) a 4 (incapacidad total, dependiente para el cuidado personal).
2. Examen físico
Inspección: tumefacción (patología inflamatoria articular; se estudia con artrocentesis para diagnosticar gota o artritis séptica); deformaciones características (nódulos de Heberden/Bouchard en artrosis digital, ráfaga cubital y dedos en cuello de cisne en AR, manos en escuadra en rizartrosis, tofos gotosos).
Palpación: en la artritis, el dolor aparece con todos los movimientos; en la inflamación de tendones o bolsas, solo con los movimientos específicos de esa estructura. Se evalúa calor (diferencia de temperatura = inflamación), crepitación (erosión del cartílago) y anquilosis (fusión anómala por destrucción del cartílago y hueso subcondral).
2.1 Columna cervical y neuralgia cervicobraquial
| Maniobra | Técnica | Positiva en |
|---|---|---|
| Spurling | Compresión de la cabeza, lateralizada hacia el lado doloroso | Compresión de una raíz cervical en el agujero de conjunción |
| Valsalva | Espiración forzada con glotis cerrada tras inspiración máxima | Aumenta la presión intratecal → dolor radicular por ocupación del canal |
| Naffziger-Jones | Compresión de las yugulares | Aumenta la presión intratecal → aumenta el dolor radicular |
La radiculitis cervical (por degeneración discal u osteoartrosis) se acompaña de dolor irradiado a hombro/brazo/manos con parestesias, hiporreflexia e hiperreflexia tendinosa a explorar.
¿Por qué el horario del dolor es la primera pregunta, antes que cualquier otra? Porque distingue de entrada el mecanismo fisiopatológico dominante: el dolor que empeora con el uso (artrosis, mecánico, degenerativo) tiene una lógica opuesta al dolor que despierta al paciente o mejora con el movimiento matutino progresivo (inflamatorio, espondiloartropatías). Esta misma lógica de "cuándo aparece el síntoma" ya se usó para la disnea cardíaca de Parte III.1 (esfuerzo vs. reposo) — el momento de aparición de un síntoma casi siempre delata su mecanismo.
Trampa de examen: no confundir el patrón aditivo (se suman articulaciones sin remitir las previas — AR) con el migratorio (el compromiso se traslada de una articulación a otra, remitiendo la anterior — fiebre reumática) — ambos implican compromiso poliarticular pero con una dinámica temporal opuesta.
3. Puntos clave
- Dolor que empeora durante el día = artrosis; que despierta de madrugada = espondiloartropatía; rigidez matutina = AR.
- Patrón aditivo (AR) ≠ migratorio (fiebre reumática): suma sin remisión vs. traslado con remisión.
- Nódulos de Heberden/Bouchard = artrosis digital; ráfaga cubital + cuello de cisne = AR.
- Spurling, Valsalva y Naffziger-Jones exploran compresión radicular cervical mediante aumento de la presión intratecal.